A inclusão e a acessibilidade no sistema de saúde são temas de grande importância para garantir o bem-estar e o pleno desenvolvimento das pessoas com deficiência. Entre essas deficiências, a Síndrome de Down, uma condição genética causada pela presença de uma cópia extra do cromossomo 21, requer acompanhamento médico e terapias especializadas ao longo da vida. Nesse contexto, surge uma questão essencial: os planos de saúde são obrigados a cobrir de forma ilimitada as terapias prescritas a esses pacientes?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é clara ao estabelecer que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e procedimentos indicados por profissionais de saúde credenciados. Além disso, a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (LBI), Lei nº 13.146/2015, assegura que as pessoas com deficiência têm direito a acesso integral à saúde, sem discriminações ou limitações no atendimento. Em 2022, o Supremo Tribunal Federal (STF) reforçou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde não podem limitar a quantidade de sessões de terapias prescritas, especialmente em casos envolvendo deficiências ou transtornos do neurodesenvolvimento. Essa decisão consolidou a obrigatoriedade de cobertura irrestrita de tratamentos essenciais, como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, entre outros.
A Síndrome de Down está associada a uma série de desafios no desenvolvimento motor, cognitivo e social. Assim, terapias especializadas desempenham um papel crucial na promoção da qualidade de vida desses indivíduos. Veja algumas das principais terapias recomendadas:
Esses tratamentos, muitas vezes, são de caráter continuado e não podem ser interrompidos sem prejuízo ao progresso obtido. Por isso, limitar a quantidade de sessões comprometeria o direito à saúde e ao desenvolvimento pleno dessas pessoas.
Infelizmente, não é incomum que planos de saúde neguem ou limitem o acesso a essas terapias, alegando restrições contratuais ou financeiras. No entanto, a jurisprudência tem sido amplamente favorável aos pacientes, garantindo que as prescrições médicas sejam respeitadas. Em situações de negativa de cobertura, é recomendável que os beneficiários busquem assistência jurídica para assegurar seus direitos. A apresentação de relatórios médicos detalhados e a invocação das leis aplicáveis são estratégias eficazes para garantir o acesso pleno às terapias.
As pessoas com Síndrome de Down têm direito à cobertura ilimitada de terapias essenciais pelos planos de saúde. Esse direito está amparado por legislação específica e jurisprudência consolidada, visando garantir a inclusão, a autonomia e a qualidade de vida desses indivíduos. Portanto, é fundamental que pacientes e seus familiares estejam cientes de seus direitos e busquem os recursos necessários para assegurar o tratamento adequado.